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NIÑOS

ENURESIS, ESTREÑIMIENTO, ENCOPRESIS Y MALFORMACIONES

INCONTINENCIA y ENURESIS EN NIÑOS.

 

La incontinencia urinaria en los niños puede tener lugar durante el día o la noche considerándose una disfunción si esta se mantiene más allá de los 6 años. El funcionamiento y control normal de la micción se suele adquirir a la edad de 3-4 años.

La enuresis nocturna (también llamado ‘’betwetting’’ o mojar la cama) afecta del 5 al 10% de los niños con 7 años. En algunos casos puede llegar a mantenerse hasta la adolescencia en un 2%. Mientras que las pérdidas de orina durante el día se estima que puede afectar entre el 1 al 20%.

La incontinencia urinaria durante el día y la enuresis nocturna pueden llegar a suponer gran estrés emocional para los niños que lo padecen y sus padres, con un fuerte componente psicológico que afecta a la esfera social y familiar.

El síndrome de micción no coordinada, la hiperactividad vesical (o vejiga hiperactiva que puede dar lugar a incontinencia urinaria de urgencia). Así mismo pueden coexistir a la vez en los niños con incontinencia diurna y enuresis nocturna siendo parte o causa del problema.

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO EN INCONTINENCIA Y ENURESIS EN NIÑOS.

La guía de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EUA) sobre urología pediátrica recomiendan uroterapia, o entrenamiento vesical. Éste pueden realizarse desde la fisioterapia  de suelo pélvico o el propio médico especialista, como primera línea de tratamiento de la incontinencia urinaria y la enuresis nocturna en niños. Si esta opción falla se aconseja realizar tratamientos de fisioterapia de suelo pélvico específicos como:

incontinencia-enuresis-niños

  • Neuromodulación
  • Reeducación comportamental
  • Sistemas de biofeedback para mejorar el control de los músculos abdominales, del suelo pélvico y respiratorios.

Los fármacos como el ditropan y otros suponen la segunda línea de tratamiento como aconseja la propia EUA. Esto se debe a sus efectos secundarios. Por lo tanto solo se recomiendan en aquellos casos en los que la fisioterapia de suelo pélvico no consigue mediante tratamientos específicos los resultados deseados.

La historia clínica, los aspectos sociales y familiares del niño y sus antecedentes personales y familiares resultan de vital importancia. Por tanto y junto a la exploración física y la ecografía funcional abdomino perineal, son necesarios para la valoración de los niños que padecen incontinencia y enuresis nocturna.

Es necesario descartar otras patologías y disfunciones que puedan convivir con el problema. Podrían ser aquellas de carácter neurológico. Esto es así ya que los tratamientos de estas afectaciones deben ser adaptados a las necesidades de estos pacientes por el médico especialista.

¿Qué tratamientos de fisioterapia específicos que pueden complementarse con otras medidas comportamentales?

  • Biofeedback electromiográfico.
  • Ecografía funcional abdomino perineal. Ambos mejoran el control motor de los músculos del suelo pélvico.
  • Reeducación vesical.
  • Neuromodulación transcutánea del nervio tibial posterior o las raíces sacrasen.

recomendaciones de pacientes incontinencia urinaria niños pelvicus

 

Ellos son los mejores embajadores de nuestro trabajo.

Tener pacientes satisfechos que nos expresan su gratitud así,  es el mejor regalo.

El tratamiento de fisioterapia de suelo pélvico carece de riesgos y efectos secundarios, no es invasivo para los niños y tiene un gran potencial e índice de éxito.

 

(Esto lo respaldan numerosos estudios científicos publicados al respecto) Y es así debido a la neuroplasticidad y capacidad de adaptación y aprendizaje del organismo de los niños a estas edades.

 

INCONTINENCIA EN NIÑOS

Cuando la incontinencia urinaria diurna se presenta en niños mayores de 6 años probablemente convivirá con otras disfunciones como:

  • Enuresis.
  • Micción no coordinada.
  • Hiperactividad vesical.

 

¿CUÁNDO EMPEZAR CON LA FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO?

Se recomienda no empezar con el tratamiento de fisioterapia de suelo pélvico en niños menores a 5 años. A partir de los 6 años es posible comenzar el tratamiento a cualquier edad si los síntomas persisten.

ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS EN NIÑOS

La encopresis es el nombre que recibe la incontinencia fecal ( de heces) en niños sea voluntaria o involuntaria. Puede ocurrir durante el día o la noche. Se considera encopresis cuando:

  • Las manchas de heces ocurren de forma repetida.
  • Se repiten durante tres meses.
  • El niño es mayor de 4 años.
  • Son niños ya entrenados en el uso del inodoro.

Una de las causas de la encopresis puede ser el estreñimiento crónico. Esto es así ya que las heces duras y secas se atascan en el colon (fecaloma). Después las heces líquidas y pastosas se deslizan entre las duras. Finalmente escapan al exterior, manchando la ropa.

El estreñimiento en la infancia puede favorecer otras disfunciones de suelo pélvico como_

  • Incontinencia urinaria durante el día
  • Enuresis nocturna.

La encopresis puede llegar a suponer una fuerte carga emocional para los niños que la padecen, con problemas de autoestima, culpabilidad incluso aislamiento social.

Las causas del estreñimiento y la encopresis son múltiples. Además pueden englobar distintos factores como:

  • Incoordinación de los músculos del suelo pélvico al defecar.
  • Mala alimentación.
  • Aprendizaje incorrecto del control de esfínteres y uso del inodoro.
  • Incluso problemas emocionales con los padres pueden favorecer la presencia de la encopresis y el estreñimiento.

estreñimiento-ecopresis

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO DEL ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS EN NIÑOS

El abordaje de estos niños con estreñimiento y encopresis debe hacerse con cautela. Siempre desde un equipo multidisciplinar. Formado por; un fisioterapeuta especialista en suelo pélvico, un pediatra y un psicólogo. Siempre que se crea que puede ser necesario. Esto es así debido a las numerosas causas que pueden estar influyendo en estas disfunciones.

 

¿CUÁNDO EMPEZAR CON LA FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO?

Es preciso comenzar el tratamiento con fisioterapia de suelo pélvico cuando la encopresis se extiende más allá de los 3 meses, aunque se recomienda no empezar en niños menores a 5 años.

En los casos de estreñimiento hay que plantear el tratamiento si está presente junto a tras disfunciones como incontinencia urinaria, enuresis nocturna o encopresis.

La valoración de fisioterapia de suelo pélvico incluye una revisión de los hábitos de vida de los niños. Además de su historia clínica y sus antecedentes médicos y personales. Finalmente se añade una exploración y una ecografía de los músculos del suelo pélvico.

Es necesario establecer el control que tiene inicialmente el niño de sus músculos para poder enfocar correctamente el inicio de su tratamiento. También es importante evaluar otras disfunciones que puedan estar coexistiendo. Pueden ser, la incontinencia urinaria durante el día y la enuresis nocturna. Ambas suelen darse con gran frecuencia en niños estreñidos o con encopresis.

El tratamiento de fisioterapia de suelo pélvico varía en función del estado y capacidad de control del niño de su suelo pélvico.

Puede incluir:

  • Ejercicios guiados con biofeedback electromiográfico.
  • Ecografía funcional abdomino perineal. Para enseñar correctamente la contracción y relajación adecuada de los músculos del suelo pélvico.
  • Neuromodulación periférica si es necesaria.
  • Aprendizaje de técnicas, posturas y maniobras para defecar de forma más eficaz.
  • Estrategias comportamentales y hábitos de vida saludables.

malformaciones

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

ESPINA BÍFIDA (MIELOMENINGOCELE)

EXTROFIA VESICAL Y CLOACAL

MALFORMACIÓN ANORECTAL.

La espina bífida, o como científicamente se la conoce, mielomeningocele, es una malformación congénita muy grave en la que el tubo neural dónde se aloja la médula espinal no se cierra completamente durante la gestación. Estos defectos del tubo neural pueden ser cerrados (espina bífida oculta) con secuelas menores, o abiertos, los cuales precisan reparación quirúrgica y pueden ocasionar consecuencias a medio y largo plazo.

Meningocele.

Se forma un quiste que protruye hacia fuera por la apertura del tubo neural y contiene las meninges y líquido cefalorraquídeo.

Mielomeningocele.

Es la espina bífida con mayor gravedad compatible con la vida. En ella el tejido nervioso se está totalmente expuesto a través de la piel. En esa zona la médula espinal no se ha desarrollado correctamente, por lo que puede problemas de control motor, sensitivo, visceral, etc .

Estas malformaciones afectan al sistema nervioso central, al control del sistema musculoesquelético y al correcto funcionamiento del tracto urinario inferior (vejiga neurógena) e incluso el tracto urinario superior.

La extrofia vesical es una malformación congénita poco común que afecta a 1 de cada 71000 nacidos vivos, estando más presente en niños que en niñas. Durante el desarrollo embrionario, la pared abdominal y la sínfisis del pubis no se cierran correctamente afectando gravemente al tejido musculo-esquelético, al sistema genitourinario y puede llegar a afectar también al digestivo.

Existen varias categorías según su gravedad:

Epispadias

La uretra no se forma correctamente y esta abierta dorsalmente dando lugar a un pene ancho, corto y abierto en el caso de los niños, y un clítoris bífido y vagina estrecha en las niñas.

Extrofia vesical

Los huesos pélvicos se encuentran muy separados, así como los rectos abdominales. La vejiga se encuentra rotada de dentro hacia fuera y está fusionada a la pared abdominal. Como consecuencia, el periné es más corto, el ano está desplazado anteriormente y los músculos del suelo pélvico son más aplanados, y los niños padecerán incontinencia urinaria.

Extrofia cloacal

La más grave, también está implicado el sistema digestivo, donde junto a la vejiga se encuentran también los intestinos. Suele ir acompañada también de malformaciones anorectales como la atresia anal y el ano imperforado.

Los niños y niñas nacidos con extrofia vesical o cloacal tienen que ser intervenidos quirúrgicamente en distintas etapas normalmente. En menos de 72 horas al nacer, se efectúa un cierre primario dónde se cierra la pared abdominal, y se unen las sínfisis púbicas.

Luego entre los 6 y 18 meses se repara la epispadia.

Por último para disminuir en la medida de lo posible la incontinencia urinaria, cuando tienen 4-5 años se les reconstruye el cuello vesical y los uréteres.

Las malformaciones anorectales son mucho más comunes, con 1 niño de cada 1500-5000 nacidos vivos. La malformación anorectal engloba un amplio espectro de malformaciones y disfunciones según la gravedad y nivel de afectación de las mismas.

  • Atresia anal. Ano imperforado (carecen de orificio anal por dónde evacuar las heces)
  • Fístulas. Cconexiones anormales entre las estructuras del tracto digestivo que pueden incluir al sistema genitoruinario. O falta de conexión entre en ano y el recto. Además de la presencia de un conducto anal o rectal demasiado estrecho que dificulte o impida la salida de las heces.
  • También puede coexistir con la enfermedad de Hirschsprung. Ésta es una afectación o ausencia de las células nerviosas que controlan los movimientos de los intestinos, dificultando gravemente la relajación del esfínter anal y el paso de las heces.

Los niños y niñas nacidos con malformación anorectal pueden precisar intervenciones quirúrgicas más o menos complejas dependiendo de su gravedad. Desde una sencilla anoplastia al nacer, a colostomías temporales para poder evacuar las heces.

Los niños que padecen espina bífida, extrofia vesical o malformación anorectal pueden presentar disfunciones en común como:

Iincontinencia urinaria.

Incontinencia de heces.

Estreñimiento, encopresis.

Infecciones del tracto urinario inferior.

Disfunciones sexuales.

Molestias por adherencia de las cicatrices quirúrgicas y mal control de los músculos de suelo pélvico.

 

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO PARA LA ESPINA BÍFIDA, LA EXTROFIA VESICAL, CLOACAL Y LA MALFORMACIÓN ANORECTAL

El tratamiento de los niños con espina bífida (mielomeningocele), extrofia vesical, cloacal y malformación anorectal es multidisciplinar en las diferentes etapas y debe haber un seguimiento que se extenderá desde la infancia, pasando por la adolescencia y hasta en la vida adulta.

En primer lugar, para su valoración por parte de un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico y con la experiencia suficiente, es necesario conocer el alcance de las malformaciones, también la gravedad de la incontinencia urinaria, de la incontinencia de heces, y otras disfunciones, el historial clínico y las cirugías por las que ha pasado el niño, observar las posibles adherencias de las cicatrices, así como evaluar la capacidad de control motor, la fuerza y el control de los músculos de la pared abdominal y el suelo pélvico mediante ecografía funcional abdomino perineal. En estos pacientes la ecografía abdomino perineal se hace imprescindible para poder realizar una correcta evaluación funcional y tratamiento.

Para su tratamiento de fisioterapia de suelo pélvico la evidencia científica existente reporta buenos resultados con el uso de biofeedback y electroestimulación para potenciar el control y la fuerza de los músculos de suelo pélvico y favorecer la continencia urinaria y de heces. Los ejercicios de suelo pélvico serán más precisos y eficaces si se enseñan y realizan de forma ecoguiada mediante ecografía del suelo pélvico, siendo además mucho mejor aceptados por los niños debido a que el tratamiento se hace desde el abdomen y es mínimamente invasivo para la privacidad y estado emocional de los niños. La terapia manual y la diatermia pueden ser necesarias para reducir la adherencia y fibrosis de las cicatrices quirúrgicas. Otras terapias de vanguardia como la neuromodulación periférica, el game therapy, los tratamientos de control postural y del sistema de equilibrio pueden emplearse para potenciar los resultados.

El punto clave del tratamiento de la incontinencia urinaria e incontinencia fecal en estos niños, es el de adaptar los ejercicios de suelo pélvico a sus actividades de la vida diaria, ya que es dónde más problema puede haber y dónde debemos mejorar su calidad de vida.

¿CUÁNDO EMPEZAR CON LA FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO?

Para el tratamiento de la incontinencia urinaria en la extrofia vesical, se recomienda empezar después de la reconstrucción del cuello vesical.

Tanto para la espina bífida, la extrofia vesical, cloacal y la malformación anorectal se recomienda no empezar nunca el tratamiento en niños menores de 5 años, aunque debido a la complejidad y particularidad de cada uno de estos pacientes esto puede variar.
El tratamiento de fisioterapia de suelo pélvico debe englobar la infancia, la adolescencia y la vida adulta.